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AWS HealthScribe Archivo de documentación clínica
AWS HealthScribe puede utilizar una de las siguientes plantillas para el resumen de la nota clínica. El valor predeterminado es HISTORY_AND_PHYSICAL.
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HISTORY_AND_PHYSICAL: proporciona resúmenes de las secciones clave de la documentación clínica. Algunos ejemplos de secciones son la queja principal, el historial de una enfermedad actual, la revisión de los sistemas, el historial médico anterior, la evaluación y el plan.
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GIRPP: proporciona resúmenes basados en el progreso del paciente hacia las metas. Algunos ejemplos de secciones son el objetivo, la intervención, la respuesta, el progreso y el plan.
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BIRP: se centra en los patrones de comportamiento y las respuestas del paciente. Algunos ejemplos de secciones incluyen Comportamiento, Intervención, Respuesta y Plan.
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SIRP: Hace hincapié en el contexto situacional de la terapia. Algunos ejemplos de secciones incluyen Situación, Intervención, Respuesta y Plan.
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DAP: proporciona un formato simplificado para la documentación clínica. Algunos ejemplos de secciones son los datos, la evaluación y el plan.
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BH_SOAP: formato de documentación centrado en la salud conductual. Algunos ejemplos de secciones incluyen Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan.
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PH_SOAP: formato de documentación centrado en la salud física. Algunos ejemplos de secciones son Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan.
Para especificar qué plantilla usar, haga lo siguiente:
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Para los trabajos de transcripción, especifique la plantilla que se utilizará en la operación
Settingsde su StartMedicalScribeJobAPI.NoteTemplateClinicalNoteGenerationSettings Para la transmisión, usted especifica la plantilla que se utilizará en la
NoteTemplateClinicalNoteGenerationSettingsPostStreamAnalyticsSettingsde su MedicalScribeConfigurationEvent.
Temas
Secciones de plantillas HISTORY_AND_PHYSICAL
La plantilla de información HISTORY_AND_PHYSICAL incluye las siguientes secciones.
| Sección | Descripción |
|---|---|
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QUEJA PRINCIPAL |
Breve descripción del motivo por el que el paciente visita al médico. |
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HISTORIAL DE ENFERMEDAD ACTUAL |
Notas que proporcionan información sobre la enfermedad del paciente, incluida la referencia a la gravedad, el inicio, el momento en que aparecen los síntomas, los tratamientos actuales y las áreas afectadas. |
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REVISIÓN DE SISTEMAS |
Evaluación de los síntomas indicados por los pacientes en diferentes sistemas del cuerpo. |
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HISTORIAL MÉDICO |
Detalla las afecciones médicas, las cirugías y los tratamientos anteriores del paciente. |
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EVALUACIÓN |
Notas que proporcionan información sobre la evaluación de la salud del paciente por parte del médico. |
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PLAN |
Notas que hacen referencia a cualquier tratamiento médico, ajustes en el estilo de vida y consultas posteriores. |
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EXAMINACIÓN_FÍSICA |
Documentación de los hallazgos del médico a partir del examen físico de los sistemas corporales y los signos vitales del paciente. |
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HISTORIA_DE_FAMILIA PASADA |
Información sobre afecciones de salud hereditarias en la familia del paciente. |
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HISTORIA_SOCIAL PASADA |
Detalles sobre la vida social, los hábitos, la ocupación y los factores ambientales del paciente que afectan a la salud. |
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PRUEBAS_DE_DIAGNÓSTICO |
Resultados e interpretación de las pruebas de laboratorio, los estudios por imágenes y otros procedimientos de diagnóstico. |
Cada oración presente en el Summary incluye EvidenceLinks los diálogos relevantes SegmentId de la transcripción que se resumieron. Esto ayuda a los usuarios a validar la precisión del resumen de su solicitud. Al igual que la explicabilidad, proporcionar trazabilidad y transparencia a la información generada por la IA es coherente con los principios de la IA responsable. Proporcionar estas referencias junto con las notas resumidas a los médicos o escribas médicos ayuda a fomentar la confianza y fomentar el uso seguro de la IA en los entornos clínicos.
Para ver un ejemplo de un archivo de documentación clínica de un trabajo de transcripción, consulte el ejemplo de un archivo de documentación clínica en. Ejemplos de resultados de trabajos de transcripción Para ver un ejemplo de un archivo de documentación clínica obtenido en streaming, consulte el ejemplo de un archivo de documentación clínica enEjemplos de salidas de transcripciones en streaming.
Secciones de plantillas GIRPP
La plantilla de información del GIRPP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Descripción |
|---|---|
|
Objetivo |
El problema, desafío o comportamiento identificado que debe abordarse mediante el tratamiento. |
|
Intervención |
El tratamiento, el método o la técnica específicos que utiliza el médico para ayudar al paciente a alcanzar el objetivo identificado. |
|
Respuesta |
Cómo respondió el paciente a la intervención, incluido su nivel de participación, sus reacciones y sus comentarios. |
|
Progreso |
La evaluación por parte del médico del avance hacia los objetivos del tratamiento, incluidas las observaciones sobre la mejoría o los obstáculos que presenta el paciente. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las intervenciones futuras, las tareas y las derivaciones. |
Secciones de plantillas BIRP
La plantilla de información del BIRP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Descripción |
|---|---|
|
Comportamiento |
Los problemas que presenta el paciente y su respuesta al tratamiento. |
|
Intervención |
El tratamiento, el método o la técnica específicos que utiliza el médico para ayudar al paciente a alcanzar el objetivo identificado. |
|
Respuesta |
Cómo respondió el paciente a la intervención, incluido su nivel de participación, sus reacciones y sus comentarios. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las intervenciones futuras, las tareas y las derivaciones. |
Secciones de plantillas SIRP
La plantilla de información del SIRP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Descripción |
|---|---|
|
Situación |
El problema que presenta el paciente y su objetivo al buscar terapia. |
|
Intervención |
El tratamiento, el método o la técnica específicos que utiliza el médico para ayudar al paciente a alcanzar el objetivo identificado. |
|
Respuesta |
Cómo respondió el paciente a la intervención, incluido su nivel de participación, sus reacciones y sus comentarios. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las intervenciones futuras, las tareas y las derivaciones. |
Secciones de plantillas DAP
La plantilla de información del DAP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Descripción |
|---|---|
|
Datos |
Los motivos del paciente para buscar tratamiento e información sobre el paciente. |
|
Evaluación |
El diagnóstico del médico sobre la situación del paciente. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las intervenciones futuras, las tareas y las derivaciones. |
Secciones de la plantilla BH_SOAP
La plantilla de información BH_SOAP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Descripción |
|---|---|
|
Subjetivo |
Los objetivos del paciente con respecto al tratamiento y sus experiencias, así como los problemas actuales y pasados. |
|
Objetivo |
Datos y hechos sobre el cliente. |
|
Evaluación |
El diagnóstico del médico sobre la situación del paciente. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las intervenciones futuras, las tareas y las derivaciones. |
Secciones de la plantilla PH_SOAP
La plantilla de información sobre PH_SOAP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Descripción |
|---|---|
|
Subjetivo |
Los objetivos del paciente con respecto al tratamiento y sus experiencias, así como los problemas actuales y pasados. |
|
Objetivo |
Datos y hechos sobre el cliente. |
|
Evaluación |
El diagnóstico del médico sobre la situación del paciente. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las intervenciones futuras, las tareas y las derivaciones. |
